Préparations GPP 1

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Étant donné que le GLP-1 natif est très rapidement éliminé de l'organisme en raison de la clairance rénale et de la destruction par l'enzyme DPP-4, le DPP-4 résistant au récepteur GLP-1 (GLP-1P) résistant à la destruction, appelé Exenatide, a d'abord été développé. Il a commencé à être utilisé aux États-Unis pour le traitement du T2DM avec un agoniste d'avril 2005. Ensuite, un autre agoniste du GLP-1P a été développé, qui diffère du GLP-1 natif par un seul acide aminé et qui est appelé Lyraglutide. Le liraglutide est un analogue du GLP-1 humain, car il diffère peu du GLP-1 natif, contrairement à l'exénatide, et ce dernier est donc appelé un mimétique du GLP-1. Mais les deux sont des agonistes du GLP-1P, c'est-à-dire qu'ils réalisent l'effet dû à la connexion avec les récepteurs du GLP-1.

Les agonistes du GLP-1P améliorent la sécrétion d'insuline en fonction du glucose, inhibent la sécrétion de glucagon et rétablissent la première phase de la sécrétion d'insuline dans le T2DM. Ils ralentissent la vidange gastrique, réduisent l'appétit, ce qui entraîne une perte de poids progressive mais perceptible, ce qui est particulièrement important pour les patients atteints de diabète de type 2 et en surpoids. Le GLP-1P est présent dans les cardiomyocytes et les cellules endothéliales, et dans des études précliniques, il a été démontré que la stimulation du GLP-1P peut avoir un effet cardioprotecteur et réduire la taille de la zone d'infarctus lors d'une expérience animale. Des études limitées ont montré que le GLP-1 peut aider à maintenir la fonction ventriculaire et à améliorer le débit cardiaque chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque ou d'infarctus du myocarde. Les agonistes du GLP-1P abaissent la pression artérielle et améliorent le profil lipidique plasmatique chez les patients atteints de diabète de type 2

Les effets secondaires les plus importants des agonistes du GLP-1P sont les nausées et les vomissements, dont l'intensité diminue avec la poursuite du traitement.

MIMETIC GPP-1 EKZENATID (BAYETA)

Des instructions suffisamment détaillées et mises à jour rapidement pour Byte sont présentées sur le site www.byetta.com

Pharmacocinétique et pharmacodynamique. La demi-vie d'élimination de l'exénatide est de 2,4 heures, la concentration maximale est atteinte après 2,1 heures et la durée d'action peut atteindre 10 heures après l'administration. Après l'administration d'Exenatide, la concentration d'insuline augmente en fonction de la dose après 3 heures, ce qui entraîne une diminution significative de la glycémie, y compris le jeûne. Chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale, la clairance de l'exénatide est réduite de 10 fois et, par conséquent, elle n'est pas recommandée pour le traitement chez ces patients. La dysfonction hépatique n'affecte pas la pharmacocinétique de l'exénatide.

Interaction avec d'autres médicaments. Comme d'autres médicaments hypoglycémiants, l'exénatide interagit avec les médicaments qui augmentent ou diminuent la glycémie, ce qui nécessite une certaine attention à la compensation du diabète lorsqu'ils sont prescrits avec l'exénatide. L'interaction de l'exénatide avec l'acétamiphène, la digoxine, le lisinopril, la lovastatine et la warfarine a été spécifiquement étudiée. L'exénatide a réduit la biodisponibilité de l'acétamiphène et sa concentration maximale. La digoxine a allongé le temps nécessaire pour atteindre la concentration maximale et la concentration maximale lorsqu'elle a été administrée en association avec l'exénatide. Dans le lisinopril, la concentration maximale a été prolongée de 2 heures et dans la lovasatine - de 4 heures sous l'influence de l'exénatide. Il est supposé que ces effets sont dus à la caractéristique de vidange gastrique retardée de l'exénatide, dont le fonctionnement normal est nécessaire pour obtenir des données pharmacocinétiques adéquates pour les préparations orales. À cet égard, il est recommandé de prendre tout médicament oral (y compris les antibiotiques oraux et les contraceptifs) 1 heure avant l'administration d'Exenatide. En ce qui concerne l'acétamiphène, il est recommandé de le prendre 1 avant ou 4 heures après l'administration d'Exenatide. L'exénatide peut modifier le temps de coagulation chez les patients prenant de la warfarine. À cet égard, il est recommandé de mesurer le temps de coagulation sanguine chez les patients recevant de la warfarine, à la fois avant la nomination d'Exenatide et pendant le traitement..

Médicaments, doses et schémas thérapeutiques

BAYETA (BYETTA) (société ELI LILLY, USA) - Exenatide, solution pour administration sous-cutanée, dans 1 ml 250 μg, stylos seringues 1,2 et 2,4 ml.

Étant donné que l'exénatide ralentit la vidange gastrique, il est recommandé de l'administrer au plus tôt 60 minutes avant deux repas principaux, généralement le matin et le soir. L'exénatide est administré par voie sous-cutanée et l'intervalle entre les injections doit être d'au moins 6 heures. Les patients s'injectent le médicament par eux-mêmes dans la cuisse, l'abdomen ou l'épaule. Chez les patients recevant du sulfonamide ou de la metformine, la dose initiale d'exénatide est de 5 mcg / 2 fois par jour. En cas de bonne tolérance clinique du médicament pendant 1 mois, sa dose doit être augmentée à 10 μg / 2 fois par jour. Les patients doivent être spécifiquement avertis que le médicament ne doit pas être administré après les repas et que les injections du médicament ne doivent pas être manquées. Dans le réseau de pharmacies de la Russie, il n'y a qu'un seul médicament Exenatide: Baeta

Les indications. Compte tenu de son prix élevé, il peut être utilisé dans une catégorie très limitée de patients en raison de la sécurité préférentielle de l'État. Le médicament est utilisé pour le traitement du T2DM à la fois sous forme de monothérapie et en combinaison avec un médicament hypolipidémiant et, compte tenu de son effet sur le poids corporel, de préférence chez les patients atteints de T2DM complets, en particulier avec un haut degré d'obésité (obésité morbide). Dans les études dans lesquelles Exenatide a été prescrit 10 mg 2 fois / jour pendant 26 à 36 semaines, à la fin du traitement, le taux d'HbA 1 c a diminué de 0,8-1,1% et le poids - de 1,6-2,8 kg Il convient de noter que plus le poids initial du patient est élevé, plus la diminution du poids corporel est généralement absolue.

Actuellement en cours d'essais cliniques Exenatide à action prolongée (Bydurion), qui est administré 1 fois par semaine.

Contre-indications, effets secondaires et limitations. L'exénatide n'est pas prescrit aux patients recevant de l'insuline, y compris avec le DT2, ainsi qu'aux patients en état d'acidocétose. Il n'est pas prescrit pour les enfants, car de telles études n'ont pas encore été menées. Et cela ne remplace pas l'insulinothérapie.

Les anticorps anti-exénatide sont peu fréquents et peuvent diminuer l'efficacité de l'exénatide..

Dans les études cliniques, les effets secondaires se sont manifestés par des nausées (

40%), vomissements, diarrhée, étourdissements, maux de tête, anxiété et dyspepsie. Les nausées qui surviennent souvent avec l'exénatide sont généralement réduites avec la poursuite du traitement. En combinaison avec des sulfanilamides, le risque d'hypoglycémie augmente, par conséquent, il est conseillé de réduire la dose de sulfanilamide lorsque Exenatide est ajouté au traitement.

Contre-indications à l'utilisation du médicament Bayeta:

- le diabète sucré de type 1 ou la présence d'une acidocétose diabétique;

- insuffisance rénale sévère (CC

- la présence de maladies gastro-intestinales sévères avec gastroparésie concomitante;

- lactation (allaitement maternel);

- les enfants de moins de 18 ans (la sécurité et l'efficacité du médicament chez les enfants n'ont pas été établies);

- hypersensibilité aux composants du médicament.

- analogue du GLP-1 humain (97% d'homologie avec le GLP-1 humain natif)

Une instruction suffisamment complète et rapidement mise à jour sur Victoza est disponible sur le site Web www.rxlist.com/victoza-drug.htm et le site Web www.victoza.com

Mécanisme d'action. Le liraglutide entraîne une stimulation glucose-dépendante de la sécrétion d'insuline et supprime la sécrétion pathologiquement élevée de glucagon chez un patient diabétique. La dépendance au glucose signifie que l'effet hypoglycémiant du médicament n'est observé que si la glycémie dépasse le niveau de jeûne. En conséquence, le risque de développer une hypoglycémie avec l'utilisation du liraglutide en monothérapie est minime.

De plus, le lyraglutide, comme le GLP-1 humain natif, aide à réduire la glycémie (en particulier prandiale), en raison de mécanismes "non insulino-niques", ralentissant la vidange gastrique et réduisant l'apport alimentaire.

Le lyraglutide, supprimant l'appétit, aide à réduire le poids corporel dans l'obésité, principalement en raison d'une diminution de la masse grasse viscérale.

Le liraglutide, comme le GLP-1 humain natif, est capable dans une certaine mesure de restaurer la fonction des cellules bêta, d'augmenter leur masse et de réduire l'apoptose, ce qui est confirmé par l'évaluation du modèle homéostatique de la fonction des cellules bêta pancréatiques (indice NOMA) et le rapport de l'insuline à la proinsuline. Cela améliore à la fois les première et deuxième phases de la sécrétion d'insuline

Pharmacocinétique La molécule analogue du GLP-1 humain dans le médicament Lyraglutide ne diffère du GLP-1 humain que par un seul acide aminé, qui est à 97% d'homologie avec le GLP-1 humain natif. D'où le nom - «analogue du GLP-1 humain». Le liraglutide est une molécule analogue du GLP-1 humain, qui est connectée à une molécule d'acide gras, ce qui conduit à l'auto-association des molécules et à la liaison du liraglutide aux protéines de la graisse sous-cutanée et, par conséquent, l'absorption du médicament ralentit. Au cours de l'atteinte de la concentration plasmatique maximale après une seule injection sous-cutanée, elle est de 8 à 12 heures. Avec une administration quotidienne, une concentration stable pendant la journée est maintenue à partir du 4ème jour..

Dans le sang, le liraglutide se lie presque complètement (> 98%) à l'albumine sanguine, puis est lentement libéré de cette connexion, exerçant un effet spécifique. De plus, la présence d'un acide gras dans la préparation fournit un niveau élevé de stabilité enzymatique par rapport à la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) et à l'enzyme endopeptidase neutre (NEP), ce qui contribue également à prolonger l'action du médicament. En conséquence, la demi-vie du Lyraglutide atteint 13 heures, la durée d'action est de 24 heures et, en conséquence, le médicament est administré 1 fois par jour. L'action du liraglutide est dose-dépendante.

Le lyraglutide est métabolisé de manière endogène, comme les grosses protéines, sans impliquer aucun organe spécifique comme voie d'excrétion. Seuls 6% et 5% du liraglutide radioisotopique administré se trouvent sous forme de métabolites associés au liraglutide dans l'urine et les fèces. qui permet l'utilisation du liraglutide même chez les patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique et d'insuffisance rénale légère.

La zone sous la courbe cinétique du Lyraglutide (ASC, exposition) chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère, modérée et sévère a été réduite de 13, 23 et 42%, respectivement. Exposition au liraglutide chez les patients présentant une légère (CC 50-80 ml / min), modérée (CC 30-50 ml / min) et sévère (CC

L'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC) et l'origine ethnique n'ont pas d'effet cliniquement significatif sur les propriétés pharmacocinétiques du lyraglutide.

Aucune étude n'a été menée chez les enfants atteints de liraglutide.

Interaction avec d'autres médicaments. Le liraglutide n'interagit pratiquement pas avec les médicaments métabolisés par les systèmes enzymatiques du cytochrome P450. Un léger retard dans la vidange gastrique causé par le liraglutide peut affecter l'absorption des médicaments oraux pris par le patient. Le liraglutide n'a pas d'effet cliniquement significatif sur les paramètres pharmacocinétiques du paracétamol, de l'atorvastatine, de la griséofulvine, du lisinopril et de la digoxine, et de l'éthinylestradiol et des contraceptifs au lévonorgestrel. Aucune étude sur l'interaction du liraglutide avec la warfarine n'a été menée.

Médicaments, doses et schémas thérapeutiques

VICTOSA (VICTOZA)

(société NOVO NORDISK, Danemark) - Liraglutide, solution pour administration sous-cutanée de 6 mg / 1 ml; cartouches dans des stylos seringues de 3 ml, 18 mg dans un stylo seringue

Le médicament Viktoza est administré exclusivement par voie sous-cutanée 1 fois / jour. à l'abdomen, la cuisse ou l'épaule à tout moment, indépendamment de la prise alimentaire. Il est préférable d'administrer le médicament à peu près au même moment de la journée, ce qui convient au patient. La dose initiale du médicament est de 0,6 mg / jour. Après avoir utilisé le médicament pendant au moins une semaine, la dose doit être augmentée à 1,2 mg. Afin d'atteindre le meilleur contrôle glycémique, la dose de Viktoza peut être augmentée jusqu'à la dose maximale de 1,8 mg, mais seulement après l'avoir utilisée à une dose de 1,2 mg pendant au moins une semaine. Pour ajuster la dose du médicament Viktoza, l'autosurveillance de la glycémie n'est pas nécessaire.

Aucun ajustement posologique de Victoza n'est requis en fonction de l'âge, bien que l'expérience d'utilisation du médicament chez les patients âgés de 75 ans et plus soit faible aujourd'hui..

Indications et efficacité. Le médicament Victoza (Liraglutid) peut être utilisé dans le DT2 comme:

- la monothérapie en complément de l'alimentation et de l'exercice;

- dans le cadre d'une thérapie combinée avec la metformine, les dérivés de sulfonylurée (PSM) ou la metformine et la pioglitazone;

- chez les patients dont le contrôle glycémique est insuffisant dans le cadre d'un traitement antérieur avec 1-2 agents hypoglycémiants oraux (PRSP) lors de l'utilisation des doses maximales tolérées de métfomine et de PSM.

.Victoza peut être utilisé en monothérapie dans le DT2 et dans ce cas, il entraîne une diminution significative (2,1% pour HbA 1 c> 9,5%) et à long terme (12 mois) de l'HbA1c par rapport au même indicateur chez les patients traité au glimépiride. Et le nombre de patients atteignant le niveau d'HbA1c

Il est recommandé de prescrire Victoza en plus du traitement actuel par la metformine ou d'une thérapie combinée par la metformine et la pioglitazone. Le traitement par metformine et / ou pioglitazone peut être poursuivi aux doses précédentes. Victose peut également être prescrit avec un médicament sulfanilamide ou rejoindre une thérapie combinée avec sulfanilamide et metformine. Pour ajuster la dose de Viktoza, l'autosurveillance de la glycémie n'est pas nécessaire - elle ne peut pas descendre en dessous de la normale en raison de l'analogue du GLP-1. Cependant, lorsque Viktoza est associé à des dérivés de sulfonylurée, le risque d'hypoglycémie est bien réel et, par conséquent, dans ces cas, un auto-contrôle fréquent de la glycémie est nécessaire, au moins au début du traitement. Lorsque Victose est ajouté à un traitement par sulfanilamide, une réduction de la dose de sulfanilamide peut être nécessaire pour minimiser le risque d'hypoglycémie..

À la 26e semaine d'utilisation du médicament en association avec la metformine, des dérivés de sulfonylurée ou une combinaison de metformine et de thiazolidinedione, le nombre de patients ayant atteint une HbA1c ≤ 6,5% a augmenté de manière significative par rapport au nombre de patients ayant reçu un traitement par comprimés antidiabétiques sans adjonction de Victoza. Le médicament Viktoza dans le cadre d'un traitement d'association avec metformine + glimépiride ou metformine + rosiglitazone pendant 26 semaines a provoqué une diminution significative et durable de l'HbA1c par rapport au placebo.

Le taux de glucose à jeun a diminué de 0,7 à 2,4 mmol / L lors de la prise de Victoza en monothérapie ou en association avec un ou deux hypoglycémiants oraux. Cette diminution a déjà été observée au cours des deux premières semaines suivant le début du traitement.

L'adaptation de la dose de Victor n'est pas nécessaire en fonction de l'âge, bien que l'expérience d'utilisation du médicament chez les patients âgés de 75 ans et plus soit faible aujourd'hui. Une réduction de la dose n'est pas nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère.

Victose réduit le poids corporel. Le traitement par le liraglutide entraîne une diminution fiable et persistante du poids corporel, principalement en raison d'une diminution, principalement, de la graisse viscérale et abdominale. Au cours de la monothérapie de 52 semaines avec Viktoza, une diminution du poids corporel en moyenne de 1,0 à 2,8 kg a été observée. Une diminution du poids corporel est observée avec une combinaison de Viktoza avec des médicaments metformine, glimépiride et / ou rosiglitazone. Avec une combinaison de Viktoza avec de la metformine, le volume de graisse sous-cutanée a diminué de 13 à 17%. La plus grande diminution du poids corporel a été observée chez les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) initialement augmenté. La perte de poids ne dépend pas de la manifestation d'un effet secondaire du traitement comme la nausée

Dans tous les essais cliniques, le médicament Victoza a provoqué une diminution de la pression artérielle systolique en moyenne de 2,3 à 6,7 mm Hg, et avant le début de la perte de poids.

Effets secondaires, limitations et contre-indications. Victoza est bien toléré par les patients. Les effets secondaires les plus courants associés à l'utilisation du liraglutide sont des troubles du tractus gastro-intestinal: nausées, diarrhée et parfois vomissements. Ces effets indésirables sont généralement légers, sont plus fréquents au début du traitement et, à mesure que le traitement se poursuit, la gravité de la réaction diminue progressivement pour arrêter complètement les symptômes dyspeptiques..

Victoza est bien toléré par les patients.

Les effets secondaires les plus courants associés à l'utilisation du liraglutide sont des troubles du tractus gastro-intestinal: nausées, diarrhée et parfois vomissements. Ces effets indésirables sont généralement légers, sont plus fréquents au début du traitement et, à mesure que le traitement se poursuit, la gravité de la réaction diminue progressivement pour arrêter complètement les symptômes dyspeptiques..

Le risque de développer des conditions hypoglycémiques dans le contexte de la monothérapie au liraglutide est comparable au placebo. Lorsqu'elle est associée à d'autres médicaments hypoglycémiants, la fréquence de l'hypoglycémie peut augmenter en fonction du type et de la dose du médicament hypolipidémiant, en association avec Viktoza..

Le développement de l'hyperplasie des cellules C et des tumeurs des cellules C (y compris les carcinomes) dans des études chez la souris et le rat avec l'introduction de liraglutide à des doses significativement plus élevées que celles utilisées dans le traitement du T2DM est décrit. Cependant, en ce qui concerne les humains, un effet similaire du liraglutide n'est pas actuellement prouvé. Dans les essais cliniques, y compris à long terme, les effets secondaires les plus fréquents de la glande thyroïde avec l'utilisation du médicament Viktoza étaient des néoplasmes thyroïdiens bénins, une augmentation de la calcitonine sérique et du goitre, qui ont été enregistrés dans 0,5%, 1% et 0,8 % de patients, respectivement.

Au vu des résultats de recherche ci-dessus, le liraglutide n'est contre-indiqué que dans des cas extrêmement rares, à savoir les patients atteints de formes familiales de cancer médullaire de la thyroïde de la glande thyroïde et les patients atteints du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (MEN 2).

Le programme de recherche clinique sur le liraglutide a rapporté 7 cas de pancréatite chez des patients traités par cet analogue du GLP-1 (2,2 pour 1000 patients par an). Certains de ces patients présentaient d'autres facteurs de risque de pancréatite (antécédents de cholélithiase, abus d'alcool). Plusieurs des patients inclus dans le programme LEAD ont indiqué une pancréatite aiguë ou chronique antérieure. De plus, aucun d'entre eux n'a développé de pancréatite pendant le traitement par le liraglutide.

Ainsi, actuellement, les données sont insuffisantes pour établir une relation de cause à effet entre le risque de développer une pancréatite aiguë et le traitement par Lyraglutide..

Cependant, il convient de garder à l'esprit que le risque de développer une pancréatite chez les patients atteints de diabète de type 2 est 2,8 fois plus élevé que dans la population générale et s'élève à environ 4,2 cas pour 1000 patients par an. À cet égard, si un patient a des antécédents de pancréatite ou de cholélithiase ou qu'il abuse de l'alcool de façon chronique, le médicament Viktoza doit être prescrit avec prudence.

Actuellement, il existe une expérience limitée de l'utilisation du médicament Victoza chez les patients atteints d'insuffisance hépatique, par conséquent, il est contre-indiqué pour une utilisation dans l'insuffisance hépatique de tout degré.

Victose est contre-indiqué chez la femme pendant la grossesse et l'allaitement, car aucune étude n'a été menée chez l'homme avec le liraglutide dans ces conditions..

L'utilisation du médicament Victosa est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère, y compris chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale.

En raison de l'expérience limitée d'utilisation, il est recommandé d'utiliser avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque de classe fonctionnelle I et II selon la classification NYHA; altération de la fonction rénale de gravité modérée; personnes de plus de 75 ans.

Contre-indications à l'utilisation du médicament Viktoza:

- diabète sucré de type 1;

- période d'allaitement;

- Hypersensibilité à la substance active ou à d'autres composants qui composent le médicament.

- insuffisance rénale sévère (DFG

- altération de la fonction hépatique;

- insuffisance cardiaque de la classe fonctionnelle III et IV selon la classification NYHA;

Préparations GPP 1

En septembre 2019, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé un nouveau médicament contre le diabète de type 2 de Novo Nordisk, Ribelsus, un agoniste du récepteur du peptide 1 de type glucagon (aGPP) -1) sémaglutide. "Ribelsus" est devenu le premier médicament au monde dans ce groupe, mis en œuvre pour l'administration orale. Il est connu que, auparavant, les médicaments à base de composés peptidiques n'étaient pas utilisés par voie orale en raison de la destruction par l'environnement agressif de l'estomac et du duodénum. La caractéristique pharmacologique de Ribelsus, qui lui permet d'être absorbé dans le tube digestif, est que ce médicament est combiné en un comprimé avec du caprylate de N- [8- (2-hydroxybenzoyl) amino] sodium (N- [8- (2-hydroxybenzoyl)) amino] caprylate - SNAC). Le SNAC favorise l'absorption du sémaglutide dans l'estomac en raison d'une augmentation locale du pH, ce qui entraîne une augmentation de la solubilité du médicament et le protège de la protéolyse. Ainsi, l'administration orale de la préparation peptidique devient possible. Le SNAC crée une sorte de microenvironnement à l'intérieur de la muqueuse gastrique, qui permet au médicament d'être absorbé et de réaliser ses effets pas pire que les solutions d'aHPP-1 pour l'administration sous-cutanée.

Un essai clinique à grande échelle PIONEER a inclus 10 essais cliniques de phase III, auxquels un total de 9,5 mille patients ont participé, et a confirmé l'innocuité et l'efficacité de Ribelsus. Le médicament a été évalué à la fois en monothérapie et en association avec la metformine, des préparations de sulfonylurée, des inhibiteurs des contraceptifs au glucose de sodium de type 2 (SGLT 2), des insulines, des thiazolidinediones, des clayides et des inhibiteurs de l'alpha glucosidase. L'efficacité thérapeutique du sémaglutide oral a été comparée à celle du placebo, de l'empagliflosine, de la sitagliptine, du liraglutide, du dulaglutide. Le médicament a également été testé chez des patients atteints de diabète de type 2 présentant une insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire estimé de 30 à 59 ml / min / 1,73 m2). L'efficacité de l'utilisation de Ribelsus ne dépend pas de l'âge, du sexe, de la race, de l'origine ethnique, de l'indice de masse corporelle, du poids, de la durée du diabète sucré et du degré d'insuffisance rénale. La grande majorité des essais cliniques dans les groupes de sémaglutide par voie orale ont montré une supériorité statistiquement significative sur les groupes de comparaison dans la réduction de l'HbA1c et du poids corporel: respectivement de 1,0 à 1,8% et de 2 à 5 kg. Une réduction de 21% du risque d'événements indésirables significatifs du système cardiovasculaire (MACE) - décès par maladie cardiovasculaire, infarctus du myocarde non létal ou accident vasculaire cérébral non létal a également été démontrée..

Aux États-Unis, le sémaglutide oral est disponible en plaquettes alvéolées contenant des comprimés de 7 et 14 mg. Il est à noter que lors de la prise de ce médicament, la division, la division ou le broyage du comprimé n'est pas autorisé afin d'éviter la détérioration de l'absorption dans le tube digestif. Le médicament est pris à jeun et lavé avec une petite quantité d'eau, ce qui est nécessaire pour assurer une absorption suffisante dans l'estomac, et non le passage de l'organe en transit vers le duodénum. Les patients doivent commencer à consommer de la nourriture, d'autres liquides et des médicaments au plus tôt 30 à 60 minutes après la prise du médicament. Cela est nécessaire pour que le microenvironnement créé permette au médicament d'être absorbé et de pénétrer dans la circulation systémique.

Il existe également des restrictions sur la prise du médicament. «Ribelsus» n'est pas indiqué pour une utilisation par des personnes souffrant de diabète de type 1 et en état d'acidocétose diabétique. Le médicament n'a pas été étudié chez les patients de moins de 18 ans et n'est actuellement pas non plus un médicament de première intention pour le traitement du diabète. Il est important de noter la présence d'un effet secondaire grave commun au groupe aHPP-1: un risque accru de développer un cancer médullaire de la thyroïde. Dans les tests sur les rongeurs, les sémaglutides ont conduit au développement de tumeurs à cellules C de la glande thyroïde.Par conséquent, ce médicament est contre-indiqué en cas d'antécédents individuels ou familiaux de cancer de la thyroïde médullaire, ainsi qu'en présence d'un syndrome de néoplasie endocrinienne de type 2 (MEN 2). On ne sait pas à quel point le médicament est indésirable en présence de pancréatite, de grossesse et d'allaitement..

Il reste inchangé que les médicaments aHPP-1 sont actuellement l'un des principaux piliers du traitement du diabète sucré de type 2 en raison de leurs multiples effets sur tous les liens de pathogenèse connus de ce trouble métabolique, de la présence d'un effet cardioprotecteur et de la capacité de réduire le poids corporel par le biais de divers mécanismes - directs et indirect. L'apparition de Ribelsus sur le marché des médicaments antidiabétiques permettra aux médecins et aux patients d'évaluer l'efficacité de ce groupe de médicaments sans l'utilisation de formes d'injection, ce qui occasionne parfois des désagréments et de l'inconfort aux patients.

La FDA approuve le premier agoniste oral du récepteur GLP-1 pour le diabète de type 2

Le 20 septembre, le site Web de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a annoncé que le comprimé de sémaglutide avait été approuvé aux États-Unis pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 (DM). Auparavant, cet agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), comme les autres médicaments de cette classe, n'était disponible que sous forme injectable (des injections étaient nécessaires chaque semaine), ce qui, selon les experts, pouvait nuire à l'adhésion des patients au traitement..

Le sémaglutide a été le premier médicament du groupe des agonistes du récepteur GLP-1 disponible sous forme de comprimés (deux options posologiques 7 et 14 mg). Les conditions préalables à l'approbation de la FDA étaient les résultats du programme de recherche pluriannuel partiellement achevé de PIONEER, qui comprenait un total de plus de 8 000 patients atteints de diabète de type 2 dans 10 essais cliniques.

Le plus important d'entre eux en termes d'admission du médicament sur le marché est l'étude PIONEER 6, publiée fin août de cette année dans la revue NEJM. Le but de l'étude était d'évaluer la sécurité cardiovasculaire de la forme orale du sémaglutide chez les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent un risque cardiovasculaire élevé. L'étude a été menée en utilisant le modèle de non-infériorité, et son principal résultat a été la confirmation d'une sécurité cardiovasculaire non moindre de la forme orale du sémaglutide par rapport au placebo.

Rappelons que les agonistes du récepteur GLP-1, dont le sémaglutide est un représentant, ainsi que les inhibiteurs du transporteur sodium-glucose 2, sont les seuls médicaments antidiabétiques pour lesquels la possibilité de réduire le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients atteints de diabète de type 2 a été démontrée. Ainsi, pour le sémaglutide, une étude SUSTAIN-6 a été réalisée dans laquelle, chez les patients atteints de diabète de type 2 et à haut risque de développer des maladies cardiovasculaires, le médicament dépassait le placebo dans son effet sur le critère principal (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel, accident vasculaire cérébral; risque relatif 0,74; intervalle de confiance à 95% 0,58-0,95; p = 0,02).

Actuellement, la société attend l'approbation de la forme orale du sémaglutide par l'Agence européenne des médicaments (prévue pour le premier trimestre 2020).

2. Husain M, Birkenfeld A, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz F, Franco D, et al. N Engl J Med. 2019; 381 (9): 841-851.

3. Marso S, Bain S, Consoli A, Eliaschewitz F, Jodar E, Leiter L, et al. N Engl J Med. 2016; 375 (19): 1834-1844.

Préparations GPP 1

Kasymalieva R., Shalakhanova Z., Seitmatova G., Baimagambetov A.

Partout dans le monde, le fardeau du diabète de type 2 continue d'augmenter progressivement, parallèlement à une augmentation de l'obésité et du vieillissement de la population. Chaque année, 7 millions de personnes développent un diabète. Cela augmente le nombre de patients diabétiques de 2 personnes toutes les 10 secondes..

Le diabète sucré est un trouble multisystémique associé à une augmentation presque double du risque de résultats cardiovasculaires indésirables, y compris les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et la mortalité cardiovasculaire. Le diabète sucré (DM) est associé à une forte probabilité de développer des complications cardiovasculaires chez les patients atteints de maladie coronarienne (CHD): dans 75% des cas, il est la cause de l'hospitalisation et dans 80% des cas - l'issue fatale. Le risque de complications cardiovasculaires augmente à mesure qu'un certain nombre de facteurs de risque associés au diabète de type 2 (T2DM) augmentent, notamment l'hypoglycémie, le surpoids, l'obésité, l'hypertension artérielle et les troubles du métabolisme lipidique. Seulement 10% environ des personnes atteintes de DT2 sont capables de contrôler ces quatre facteurs de risque associés aux maladies cardiovasculaires. Un certain nombre d'études ont montré que les personnes atteintes de diabète ont un risque à vie de développer un infarctus du myocarde, ce qui nous permet de considérer le diabète comme «l'équivalent ischémique des maladies cardiaques». Selon les statistiques, on sait que les hommes d'âge moyen atteints de diabète vivent 6 ans de moins, les femmes 7 ans, par rapport aux patients sans diabète. Dans le cas d'une combinaison de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires, l'espérance de vie est presque divisée par deux. Compte tenu de l'ampleur de l'épidémie de diabète non infectieux en développement, il est nécessaire de développer un algorithme de traitement thérapeutique efficace et déterminé pathogéniquement qui puisse obtenir une compensation non seulement pour le métabolisme des glucides, mais aussi pour la prévention des complications micro et macrovasculaires de cette maladie. Dans le même temps, la priorité dans le choix des agents thérapeutiques pour le traitement du diabète devrait être l'efficacité des médicaments avec leur sécurité pour les patients.

Comme vous le savez, la grande majorité des patients sont incapables d'atteindre le niveau cible d'hémoglobine glyquée. Une diminution progressive de la masse des cellules B, une dyslipidémie, des troubles du système hémostatique, une diminution des réserves du système antioxydant, l'accumulation de radicaux libres et, par conséquent, une hyperglycémie chronique déclenchent une cascade d'événements indésirables aboutissant à une dysfonction endothéliale, à des lésions vasculaires athérosclérotiques précoces, entraînant un risque élevé d'événements cardiovasculaires. Compte tenu de tout ce qui précède, il est évident que, bien que la réalisation et le maintien d'une normoglycémie persistante conduisent à la prévention et au ralentissement de la progression des complications micro et macrovasculaires, du point de vue des idées modernes sur le contrôle à long terme du diabète sucré, atteindre uniquement le niveau optimal de glycémie est insuffisant. De ce point de vue, l'apparition et l'introduction dans la pratique des médicaments de la classe des incrétines offrent de nouvelles opportunités pour gérer cette maladie.
Cette année marque le 112e anniversaire de «l'expérience exceptionnelle» menée le 16 janvier 1902 par Bayliss et Starling, dans laquelle il a été démontré que lorsque toutes les connexions nerveuses entre les organes du tractus gastro-intestinal sont coupées, l'introduction d'acide dans l'intestin grêle stimule la sécrétion du pancréas. Le terme «incrétine» est apparu pour la première fois en 1932. En 1964, «l'effet incrétine» a été décrit pour la première fois dans l'expérience, lorsque la réponse de la sécrétion d'insuline était plus prononcée avec le glucose par voie orale qu'avec son administration intraveineuse. L '«effet incrétine» entraîne une augmentation de la sécrétion d'insuline dépendante du glucose par les cellules β pancréatiques et une diminution de la production de glucagon par les cellules α. Selon les estimations de M. Nauck et al., Environ 60 à 80% de l'insuline sécrétée en réponse à la prise de nourriture est une conséquence de cet effet..
En 1986, une diminution de l'effet des incrétines dans le diabète de type 2 a été constatée. Les données indiquant une carence en incrétines dans le diabète de type 2 sont à la base de l'examen des médicaments qui renforcent l'effet incréteur en tant que nouveau principe thérapeutique dans le traitement du diabète. Cette circonstance dicte la nécessité de créer de nouveaux médicaments basés sur les effets des hormones incrétines qui peuvent non seulement éliminer les troubles métaboliques, mais aussi maintenir l'activité fonctionnelle des cellules pancréatiques, stimuler et activer les mécanismes physiologiques de la sécrétion d'insuline dépendante du glucose et la suppression du glucagon.
Les effets physiologiques du glucagon-like peptide -1 (GLP-1) sont réalisés après son interaction avec des récepteurs spécifiques situés dans de nombreux organes et tissus, y compris le pancréas, l'estomac, l'intestin grêle, le cerveau, l'hypophyse, les poumons, les reins, le cœur. Un autre effet physiologique important du GLP-1 est son effet sur la sécrétion de glucagon. Le GLP-1 par le mécanisme dépendant du glucose supprime la sécrétion de glucagon par les cellules a pancréatiques. Des études récentes ont révélé les effets suivants du GLP-1: augmente la masse des cellules β et favorise la différenciation des cellules progénitrices des canaux; inhibe l'apoptose des cellules β. Le GLP-1 ralentit le taux de vidange gastrique en se liant aux récepteurs du cerveau et en stimulant les nerfs parasympathiques, ce qui conduit finalement à une satiété rapide, une suppression de l'appétit et une perte de poids. Le GLP-1 a également plusieurs effets sur les paramètres cardiovasculaires: fonction contractile du ventricule gauche (les études cliniques ont montré des effets positifs avec des lésions myocardiques non ischémiques), l'utilisation du GLP-1 avant et après l'ischémie réduit la zone de lésions cardiaques postischémiques, le GLP-1 réduit le poids corporel, la pression artérielle, normaliser le profil lipidique, le GLP-1 réduit la dysfonction endothéliale et démontre des effets positifs sur les modèles d'athérosclérose.
Le seul analogue homologue à 97% au GLP-1 natif est le liraglutide (Viktoza). Victoza® a été lancé en 2009 et est disponible dans plus de 60 pays à travers le monde. Actuellement, plus de 750 000 patients reçoivent Victoza® dans le monde. En tant que nouvelle classe de médicaments antidiabétiques, il a démontré des effets cardioprotecteurs potentiels dans les modèles animaux et dans les premières études cliniques. L'essai LEADER à long terme et en double aveugle a été conçu pour évaluer les effets cardiovasculaires de Victoza® par rapport au placebo et en plus du traitement pour le DT2. LEADER a débuté en septembre 2010. 9340 patients de 410 centres dans 32 pays sont inclus dans cette étude. L'âge moyen des patients était de 64,3 ± 7,2 ans, dont 64,3% d'hommes, l'indice de masse corporelle était de 32,5 ± 6,3 kg / m2. Au total, 7592 patients (81,3%) avaient des antécédents de cardiopathie ischémique. 1748 (18,7%) appartenaient à des groupes à haut risque, mais il n'y avait aucun antécédent d'IHD. LEADER devrait fournir des données fiables sur la sécurité cardiovasculaire de la thérapie au liraglutide pour les patients atteints de diabète de type 2..
L'efficacité et l'innocuité du liraglutide ont été démontrées dans six essais contrôlés randomisés (LEAD). Il est important de noter que les facteurs de risque qui contribuent aux maladies cardiovasculaires, tels que l'obésité, l'hypertension, la dyslipidémie, se retrouvent souvent chez les patients atteints de diabète de type 2. Ainsi, les schémas thérapeutiques antidiabétiques devraient idéalement être accompagnés de profils favorables de sécurité cardiovasculaire et ne pas conduire à une augmentation du poids corporel. Le programme LEAD a évalué les risques de complications cardiovasculaires pendant le traitement par le liraglutide, tels que le poids corporel, la pression artérielle systolique (SBP), la pression artérielle diastolique (DBP), la fréquence cardiaque (HR) et les événements cardiovasculaires (arythmies, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde ou décès). Chacun de ces paramètres est considéré individuellement pour chacun des agonistes des récepteurs GLP-1 et est reflété dans le tableau ci-dessous..

Une diminution significative du poids corporel due à la perte de graisse viscérale a été observée avec l'utilisation de liraglutide à une dose de 1,8 mg (LEAD 1-5). Il est connu que le contrôle de l'hypertension artérielle peut réduire le risque de décès par maladie cardiovasculaire chez les patients diabétiques. L'activation du récepteur GLP-1 peut diminuer l'absorption rénale du sodium. Six études LEAD ont montré une diminution de la SBP et du DBP chez les patients atteints de diabète de type 2 lorsque le liraglutide est inclus dans le schéma thérapeutique. Un autre biomarqueur associé au risque de MCV est le profil lipidique. Une méta-analyse des six essais LEAD a montré qu'après 26 semaines de traitement, le liraglutide a réduit de manière significative le niveau de cholestérol total, de triglycérides et de LDL par rapport à celui initial (p Autres matériaux de cette catégorie: «ANALYSE DU DIABÈTE POUR LE DIABÈTE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE CARDIAQUE ISCHÉMIQUE DONNÉES DU DÉPARTEMENT DE CARDIOLOGIE DU RÉGIME DE L'HÔPITAL CLINIQUE DE LA VILLE N ° 1 D'ÉVALUATION D'ALMATIE DES FACTEURS DE RISQUE DU DÉVELOPPEMENT DE LA POLYNERO DIABÉTIQUE

Diabète de type 2

Publié dans la revue:
Russian Medical Journal, Volume 19, No 12, 2011

UN V. Zilov, candidat des sciences médicales, département d'endocrinologie GBOU VPO Premier MGMU eux. LEUR. Sechenova

La prévalence répandue du diabète de type 2 détermine la demande extrêmement élevée de médicaments conçus pour le traiter. Considérez les principales directions de l'impact de divers groupes de médicaments hypoglycémiants sur les aspects pathogénétiques de la maladie, lesquels médicaments sont prioritaires dans la pratique clinique..

Le sucre (DM) est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie qui survient à la suite d'une altération de la sécrétion d'insuline, de l'action de l'insuline ou d'une combinaison des deux facteurs.

Dans tous les pays, l'incidence du diabète augmente de façon spectaculaire, augmentant l'ampleur d'une épidémie mondiale. En Fédération de Russie, le 1er janvier 2010, plus de 3 millions de patients diabétiques ont été enregistrés et environ 2,2 millions d'entre eux souffrent de diabète de type 2. La prévalence de la maladie dans la Fédération de Russie et dans le monde augmente précisément en raison du diabète de type 2, qui est basé à la fois sur la présence d'une résistance à l'insuline et une violation de sa sécrétion. Le diabète de type 2 (principalement la résistance à l'insuline) fait partie intégrante de ce que l'on appelle syndrome métabolique, y compris obésité viscérale, dyslipidémie, hypertension artérielle et un certain nombre d'autres manifestations.

Le syndrome métabolique et le diabète de type 2 comme l'une de ses manifestations sont les principales causes de mortalité dans les pays développés. Depuis les années 90 du siècle dernier, la mortalité due au diabète de type 2 n'a cessé d'augmenter.

Objectifs du traitement

Le développement de manifestations cliniques et de complications du diabète est basé sur la résistance à l'insuline, développant une hyperinsulinémie compensatoire et une hyperglycémie (principalement postprandiale - après avoir mangé). Le développement du diabète de type 2 subit une série d'étapes successives, dont la fin est une diminution persistante de la sécrétion d'insuline. À cet égard, l'un des principaux objectifs du traitement du diabète de type 2 est de maintenir non seulement un niveau normal de glucose dans le sang, mais également la préservation des capacités de réserve des cellules β pancréatiques (pancréas). Étant donné que les troubles du métabolisme des glucides ne sont pas les seules manifestations du diabète et que l'hyperglycémie et la résistance à l'insuline entraînent une violation de tous les types de métabolisme, la compensation du diabète s'effectue dans plusieurs directions..

Le principal objectif du traitement du diabète est la normalisation de la glycémie. Ce fait, bien sûr, s'applique au diabète de type 2. La plus grande étude clinique prospective UKPDS (Angleterre) a montré de manière convaincante qu'une diminution de la glycémie prévient ou retarde le développement de toutes les complications du diabète de type 2.

Ainsi, une diminution du taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1c - l'indicateur de laboratoire le plus important de l'évolution du diabète) de 0,9% entraîne une diminution de la mortalité totale de 21%, de la mortalité cardiovasculaire - de 14%, des troubles microcirculatoires - de 37%. Cependant, une diminution de l'HbA1c de 2 et 3% réduit le risque de décès dans le diabète de type 2 de 42 et 63%, respectivement. Cette circonstance est extrêmement importante, car le diabète de type 2 est une maladie cardiovasculaire classique. Le risque de développer des catastrophes cardiovasculaires ou de mourir de celles-ci avec un diabète de type 2 est similaire à celui des personnes souffrant d'athérosclérose coronaire ou ayant déjà souffert d'un infarctus du myocarde.

Plus récemment, aux stades initiaux du diabète de type 2, en l'absence de symptômes cliniques et d'hyperglycémie modérée (jusqu'à 8-10 mmol / l), une diététique a été recommandée comme base de traitement. Cependant, déjà plusieurs mois après le début de la maladie, la plupart des patients ont besoin de médicaments ciblés. À cet égard, depuis 2006, dans la plupart des pays du monde, la pharmacothérapie est prescrite aux patients dès le diagnostic de diabète de type 2. Une indication de l'intensification du traitement est l'incapacité à atteindre les objectifs glycémiques, en particulier la préservation d'une glycémie à jeun> 7 mmol / l et / ou HbA1c> 7,0%. Nous ajoutons que 3-4 ans après l'apparition du diabète de type 2, presque tous les patients ont besoin d'un traitement médical pour le syndrome d'hyperglycémie, et de nombreux patients utilisent de l'insuline exogène.

Aujourd'hui, dans l'arsenal de spécialistes, il existe une large sélection de médicaments hypoglycémiants qui affectent une variété de mécanismes pour le développement de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2 (Fig.).

Dessin. Moyens de l'effet thérapeutique sur l'hyperglycémie dans le diabète de type 2

Première ligne de thérapie

La première ligne de traitement médicamenteux du diabète sucré 2 au cours des dernières années a été fermement fixée aux biguanides, et plus précisément à la metformine (Glucophage) - le seul représentant de ce groupe actuellement utilisé. La metformine est utilisée dans le traitement du diabète de type 2 depuis 1957, et aujourd'hui une formidable expérience clinique et scientifique a été accumulée sur ce médicament. La metformine réduit la production de glucose par les cellules hépatiques, augmente l'utilisation du glucose par les tissus périphériques (principalement les muscles) et réduit la glycémie postprandiale en activant la glycolyse anaérobie dans l'intestin grêle et en ralentissant l'absorption intestinale (tableau).

Table. Baisse du taux d'HbA1c lors de l'utilisation de divers groupes de médicaments

Groupe de médicamentsLa diminution moyenne de l'HbA1c
«Préparations classiques»

Médicaments New Age

L'un des mécanismes les plus importants pour le développement de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2 est une augmentation de la production de glucose par le foie la nuit et tôt le matin, ce qui entraîne une augmentation de la glycémie à jeun. La base de ce processus est la résistance à l'insuline des hépatocytes, l'hypoinsulinémie relative et l'hyperglucagonémie. L'administration de metformine entraîne un blocage des enzymes clés de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse et une augmentation de la synthèse du glycogène. Tout ce qui précède conduit à une diminution de la glycémie à jeun.

Avant l'avènement des glitazones, les biguanides étaient les principaux médicaments qui affectent la résistance à l'insuline. Le glucophage a un effet sur les récepteurs d'insuline des cellules, augmentant leur affinité pour l'hormone, et améliore également la translocation des transporteurs de glucose, ce qui augmente son absorption par les cellules hépatiques, les muscles et les tissus adipeux. Une diminution de la résistance périphérique à l'insuline entraîne une normalisation du métabolisme et une utilisation du glucose par les muscles, le foie et le tissu adipeux, empêche le développement de l'hyperglycémie et des complications tardives du diabète de type 2.

L'effet antihyperglycémique de Glucofage se manifeste également en raison de son action dans la muqueuse de l'intestin grêle, où le médicament active la glycolyse anaérobie. Le glucose provenant des aliments est activement converti en lactate, qui est envoyé au foie et est inclus dans d'autres processus métaboliques. Nous soulignons qu'une telle conversion en lactate n'a pas d'effet systémique et que le risque de développer une acidose lactique augmente. Un autre mécanisme d'action de la metformine sur la glycémie associée aux aliments est son effet sur les transporteurs de glucose et un ralentissement du taux d'absorption du glucose.

L'effet bénéfique de la metformine sur le profil lipidique sanguin est associé à une diminution des triglycérides (jusqu'à 30-45%), des acides gras libres (10-17%) et un ralentissement de la lipolyse. Les effets cliniques et métaboliques du glucophage ont été exprimés dans l'étude UKPDS pendant presque toute la période d'observation de 20 ans..

Une place particulière appartient à la metformine dans la prévention du diabète de type 2. Une étude DPP (programme de prévention du diabète) a révélé une diminution de 31% du développement de la maladie dans le groupe de personnes ayant reçu Glucofage à une dose de 850 mg 2 fois par jour. L'efficacité de la metformine comme moyen de prévention de la transition d'une altération de la tolérance au glucose dans le diabète de type 2 est plus évidente chez les patients en surpoids et dans un groupe d'âge plus jeune.

Le glucophage est le médicament de choix pour la normalisation de la glycémie à jeun chez tous les patients atteints de diabète de type 2, quel que soit leur poids corporel. Le traitement avec le médicament commence par une dose de 500 mg au dîner ou la nuit, la dose maximale pouvant aller jusqu'à 2,5-3 g / jour. en plusieurs étapes. En raison de l'accumulation de lactate lors de l'administration de metformine, le médicament n'est pas recommandé pour les maladies cardiovasculaires graves, chez les personnes souffrant d'hypoxie et pour les dysfonctionnements hépatiques. Cependant, au cours des dernières années, il n'y a eu aucun cas d'acidose lactique mortelle avec la metformine. Notez que, avec les formes «habituelles» de metformine (Glucofage, Siofor, Metfogamma, etc.), une forme prolongée de ce médicament, Glucofage Long (500 mg et 750 mg), a récemment fait son apparition en Russie. Contrairement aux comprimés ayant la dynamique habituelle de libération, Glucofage Long assure une libération plus lente et une concentration uniforme du médicament dans le sang pendant la journée. Cela vous permet d'utiliser le médicament 1 fois par jour..

L'absorption de metformine à partir de comprimés à libération prolongée ne change pas avec l'apport alimentaire.

En plus des avantages pharmacocinétiques, Glucofage Long se caractérise également par des indicateurs de tolérance plus favorables par rapport à la metformine traditionnelle. Dans les études, il a été constaté que 30 à 40% des patients lors de la prise de metformine sous la forme habituelle se plaignent de symptômes dyspeptiques: diarrhée, flatulences et douleurs abdominales. L'utilisation d'un médicament prolongé minimise ces effets indésirables..

Deuxième ligne

Si la metformine est inefficace, selon les recommandations de traitement adoptées en Fédération de Russie, l'insuline «basale» est ajoutée au schéma thérapeutique du diabète de type 2 (peu coûteuse, améliore les paramètres du spectre lipidique, mais nécessite une auto-surveillance et provoque une hypoglycémie), des dérivés de sulfonylurée (PSM) ou des argilures (bon marché, mais contribuer à la prise de poids et provoquer une hypoglycémie), la pioglitazone (chère, mais il n'y a pas de risque d'hypoglycémie). Une alternative à une telle thérapie peut être la nomination d'inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type 4 (IDPP-4) ou d'analogues de peptides de type glucagon (aGPP-1).

Arrêtons-nous sur les groupes de drogues ci-dessus.

PSM

Les PSM sont divisés en 3 générations:

  1. le glibenclamide (Maninyl);
  2. le gliklazid (Diabeton MV, Glidiab MV, etc.), le glipizide (Glibenez retard);
  3. glimépiride (Amaril, Glemaz, etc.).

La PSM stimule efficacement la sécrétion d'insuline, ce qui conduit à un effet hypoglycémique rapide. Ces médicaments simulent la libération d'insuline à n'importe quel niveau initial de glycémie, de sorte qu'ils provoquent le plus souvent le développement d'une hypoglycémie. Le côté négatif de leur action est l'épuisement rapide de la fonction productrice d'insuline et une transition assez rapide vers l'insulinothérapie. Elle concerne surtout la génération PSM I. Lorsque le diabète sucré de type 2 est détecté pour la première fois, il y a un effet de «glissement» rapide de la PSM, ce qui rend le contrôle glycémique à long terme problématique avec leur aide au début de la maladie.

La première ligne de traitement médicamenteux du diabète de type 2 est solidement attachée aux biguanides, ou plutôt à la metformine.

Notez que dans la thérapie combinée du diabète de type 2, l'un des plus préférés est la combinaison de PSM et de metformine, car un tel «tandem» améliore à la fois la sécrétion d'insuline et son effet. Dans ce groupe, le médicament Glucovans, qui combine le glibenclamide et la metformine, présente un intérêt. Le premier composant actif de Glucovans est contenu sous forme micronisée, ce qui garantit sa libération plus rapide du médicament par rapport aux comprimés de glibenclamide standard, une suppression plus efficace de l'hyperglycémie postprandiale dans les 3 premières heures après un repas et une diminution du risque d'hypoglycémie. La présence de deux doses dans Glucovans (2,5 mg de glibenclamide + 500 mg de metformine et 5 mg de glibenclamide + 500 mg de metformine) assure la commodité du traitement et augmente l'adhésion du patient au traitement.

Dans la thérapie combinée du diabète de type 2, l'un des plus préférés est la combinaison de PSM et de metformine.

Jusqu'à récemment, la PSM était la première ligne de traitement du diabète de type 2, y compris et au début de la maladie. Maintenant, l'émergence d'une nouvelle classe de médicaments (IDPP-4) avec un faible risque de développer une hypoglycémie, un manque de gain de poids et le potentiel de maintien de la masse des cellules β pancréatiques permet de retarder la nomination de PSM à une date ultérieure.

Glinides et TZD

Les clinides représentés par le repaglinide (NovoNorm) et le natéglinide (Starlix) sont une classe relativement nouvelle de médicaments hypoglycémiants, dont le mécanisme d'action vise à stimuler la sécrétion d'insuline par les cellules β pancréatiques. L'action de cette classe de médicaments vise principalement à normaliser la glycémie postprandiale, mais elle est associée à un risque assez élevé d'hypoglycémie. Leur administration n'est pas souhaitable en cas de dysfonctionnement hépatique, ils n'ont pas été étudiés en relation avec les interactions médicamenteuses. L'un des facteurs limitant la consommation de cette classe de médicaments est la nécessité de prendre des médicaments immédiatement avant chaque repas, ce qui peut réduire l'observance du patient.

Parmi les thiazolidinediones (TZD), 2 médicaments sont actuellement enregistrés en Russie - la pioglitazone (Aktos, Diabnorm, etc.) et la rosiglitazone (Avandia et autres). Sur une période d'utilisation clinique de 10 ans, de nombreuses données contradictoires se sont accumulées concernant cette classe de médicaments. Ainsi, dans les recommandations de l'American Diabetes Association, il existe un risque accru d'infarctus du myocarde lors de la prise de pioglitazone. Des données similaires ont été obtenues dans l'étude ADOPT, où, malgré une meilleure glycémie, les patients prenant de la rosiglitazone avaient une mortalité ou une fréquence cardiaque plus élevée que les patients recevant de la metformine ou du glibenclamide. Dans le même temps, des études récentes, en particulier RECORD, ont révélé l'absence de menace potentielle lorsque la rosiglitazone est ajoutée à la metformine par rapport à la PSM ou à d'autres médicaments.

En général, les médecins spécialistes ont aujourd'hui une attitude défavorable à l'égard de la rosiglitazone, ce qui a conduit à l'arrêt de son utilisation en 2010 dans les pays de l'UE et à une forte restriction d'utilisation aux États-Unis. Le TZD, en général, se caractérise par des effets secondaires tels que la prise de poids chez les patients atteints de diabète de type 2, un risque accru de fractures et le développement d'une insuffisance cardiaque. À cet égard, ce n'est pas un hasard si le TZD (principalement la pioglitazone) est plus approprié à attribuer à la ligne de «thérapie de réserve» du diabète de type 2..

et DPP-4

Au cours de la décennie actuelle, de nouvelles classes de médicaments seront de plus en plus utilisées dans le traitement du diabète de type 2..

L'un de ces groupes sont les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type 4 (IDPP-4). Le principal effet de l'IDPP-4 est d'augmenter l'activité des hormones incrétines sécrétées dans l'intestin et responsables de 60 à 70% de la sécrétion d'insuline. La principale hormone incrétine est le glucagon-like peptide-1 (GLP-1), qui a un effet polyvalent sur le pancréas et d'autres organes: il stimule la sécrétion d'insuline à une glycémie élevée (dans ce cas, la stimulation de la sécrétion d'insuline cesse avec la normoglycémie), réduit la sécrétion de glucagon par les cellules α pancréatiques, affecte la sensation de satiété, limite la quantité de nourriture consommée, le taux de vidange de l'estomac et le poids corporel, affecte positivement le système cardiovasculaire. Dans des études expérimentales, il a été démontré que le GLP-1 est potentiellement capable de maintenir la masse des cellules β.

Cependant, dans le corps humain, le GLP-1 est détruit après 2 minutes par l'enzyme DPP-4. Pour prolonger l'action du GLP-1 endogène et maintenir son niveau physiologique, IDPP-4 a été synthétisé. Actuellement, trois médicaments de ce groupe sont enregistrés en Fédération de Russie: la vildagliptine (Galvus), sa combinaison avec la metformine (Galvus Met), la sitagliptine (Januvia) et la saxagliptine (Ongliza). L'effet d'IDPP-4 ne se manifeste qu'en réponse à une augmentation de la glycémie, par conséquent, le risque d'hypoglycémie avec l'utilisation de ce groupe de médicaments est minime. En raison du mécanisme d'action dépendant du glucose, IDPP-4 augmente la sécrétion d'insuline uniquement en réponse à l'hyperglycémie, ce qui signifie qu'ils sont neutres par rapport au poids corporel.

La facilité d'utilisation, l'innocuité, le potentiel de maintien de la masse des cellules β et une efficacité hypoglycémique suffisante nous permettent de recommander ce groupe de médicaments comme première ligne de traitement dans les débuts du diabète de type 2 avec un taux d'HbA1c de 6,5 à 7,5%.

aGPP-1

Une autre classe de médicaments intéressante et prometteuse devrait être considérée comme des analogues du GLP-1 - l'exénatide (Baeta) et le liraglutide (Viktoza). Ces médicaments sont synthétisés de telle manière qu'ils résistent à l'effet destructeur de DPP-4. La concentration de GLP-1 dans le traitement avec ces médicaments atteint un niveau pharmacologique (c'est-à-dire significativement plus élevé que dans le traitement avec des inhibiteurs de DPP-4), par conséquent, l'efficacité hypoglycémiante de ces médicaments est plus élevée. Comme les inhibiteurs de la DPP-4, les analogues du GLP-1 ont une stimulation glucose-dépendante de la sécrétion d'insuline, par conséquent, le risque d'hypoglycémie pendant le traitement avec ces médicaments est minime. De plus, ces médicaments ont un effet positif sur la masse et la fonction des cellules β pancréatiques. L'avantage incontestable de la thérapie aHPP-1 est la perte de poids chez les personnes obèses. Les médicaments sont administrés par voie sous-cutanée (exénatide 2 fois par jour, liraglutide 1 fois par jour). Cependant, les médicaments de cette classe dans leur ensemble ne sont pas très bien tolérés: ils provoquent tout d'abord le développement de phénomènes dyspeptiques, cependant transitoires. L'effet hypoglycémiant plus prononcé de l'aGPP-1, associé à la création de concentrations pharmacologiques de GLP-1 dans le corps, suggère le début de la prise de ces médicaments à un stade ultérieur de la maladie, bien qu'ils soient enregistrés comme «première ligne».

"Réserve" de drogue

L'inhibiteur d'acarbose α-glucosidase (Glucobai), qui réduit l'absorption des glucides dans la partie proximale de l'intestin grêle et contribue à la réduction de la glycémie postprandiale, appartient aujourd'hui à cette catégorie de médicaments. L'acarbose est le moins efficace en termes d'effet hypoglycémique et provoque une dyspepsie. Dans le même temps, ce médicament est neutre par rapport au poids. De plus, il existe des preuves d'un effet cardiovasculaire favorable de l'acarbose (étude STOP-NIDDM). Compte tenu des trois composantes de base - efficacité, prix et effets secondaires, cette classe de médicaments est recommandée comme groupe de traitement de réserve pour le diabète de type 2.

Ainsi, sur la base des données cliniques disponibles, de l'expérience de la prescription, de l'analyse des registres de patients, le schéma thérapeutique du diabète de type 2 est le suivant:

✓ pour atteindre les paramètres glycémiques cibles (HbA1c 7,6%), un traitement combiné est prescrit. L'idéal est une combinaison de médicaments qui améliorent à la fois la sécrétion d'insuline et ses effets. À cet égard, l'utilisation généralisée de combinaisons de metformine avec PSM est compréhensible;

✓ la troisième étape du traitement peut (et, apparemment, devrait) être la connexion de l'insuline (principalement «basale») à une combinaison de médicaments hypoglycémiants oraux. Cependant, diverses combinaisons de médicaments hypoglycémiants oraux sont possibles..

Taurine - un métabolite naturel des acides aminés contenant du soufre, qui est vital pour le métabolisme normal.

Pharmacothérapie auxiliaire

Pour augmenter l'efficacité des médicaments hypoglycémiques de base, les médicaments qui optimisent les processus métaboliques sont souvent inclus dans la thérapie complexe du diabète de type 2. Un rôle important dans la pathogenèse du diabète réside dans l'activation des processus d'oxydation des radicaux libres qui endommagent les membranes des cellules β pancréatiques.

Cela détermine la faisabilité de l'utilisation d'antioxydants pour la prévention secondaire des maladies.

Le mécanisme et le degré d'action antioxydante de divers médicaments dépendent du milieu ou de la structure dans lequel ils réalisent leur effet. Ainsi, l'acide ascorbique a la solubilité la plus élevée dans les solvants polaires et met en œuvre un effet antioxydant dans le plasma, le liquide intercellulaire et au niveau extracellulaire. La couche de plasma de la membrane cellulaire, constituée de phospholipides, peut être protégée par les vitamines liposolubles A (tocophérol) et E (rétinol). Quant à la protection des structures intracellulaires, elle est réalisée par des composés qui peuvent se dissoudre à la fois dans l'eau et dans les graisses, car ils doivent d'abord pénétrer la membrane cellulaire et ensuite se dissoudre dans le cytosol. Ces substances comprennent l'acide thioctique (Thiogamma, Espa-lipon, etc.). Notez que, en raison de l'effet protecteur élevé sur les membranes des neurones, les préparations d'acide thioctique sont largement utilisées dans la polyneuropathie diabétique. L'utilisation de composés de nature vitaminique et minérale dans le diabète est également dictée par le fait que les patients atteints de cette maladie doivent suivre un régime alimentaire, ce qui entraîne une augmentation du besoin de composés essentiels. Cela est particulièrement vrai pour les vitamines B1(thiamine) et B6(pyridoxine), qui jouent un rôle important dans le métabolisme des glucides dans le tissu nerveux, améliorant la circulation sanguine dans les organes cibles (vaisseaux des membres inférieurs, cerveau, rétine, cœur, etc.), le zinc et le chrome, qui sont nécessaires à la formation de la forme active d'insuline, ainsi que antioxydants vitaminiques mentionnés.

Pour en revenir à la thiamine, nous soulignons que son utilisation est particulièrement importante dans le traitement des patients atteints de "pied diabétique" chez qui cette vitamine entraîne une amélioration de l'état et une augmentation de la qualité de vie due à l'effet neuroprotecteur. Ces dernières années, à cet effet, la thiamine est activement prescrite sous une forme liposoluble (benfotiamine). Cette modification de la vitamine B1, une partie des préparations complexes Benfogamma 150 et Milgamma compositum, en raison d'un certain nombre d'avantages pharmacocinétiques, augmente l'accumulation de thiamine dans les cellules et augmente son efficacité. De plus, en raison de l'activation de la transcétolase (une enzyme endogène qui neutralise les produits de la glycation finale), Milgamma compositum peut être utilisé non seulement pour le traitement, mais aussi pour la prévention des complications du diabète.

Les composés essentiels énumérés peuvent être utilisés par les patients séparément ou dans le cadre de médicaments complexes. Un exemple de ce dernier est Complivit Diabetes, Selmevit, qui combine les vitamines A, E, C, du groupe B, l'acide lipoïque, le zinc, le chrome et d'autres composants biologiquement actifs. Le dibicor, qui contient de la taurine, un métabolite naturel des acides aminés soufrés, occupe une place particulière parmi les préparations métaboliques. L'objectif de Dibicor est d'éliminer la carence en taurine.

Contrairement à d'autres médicaments, qui sont principalement liés aux xénobites, la taurine est vitale pour le métabolisme normal. Son insuffisance nutritionnelle entraîne une cardiopathie, une rétinopathie, une diminution de la sécrétion biliaire, des lésions vasculaires et une violation du système immunitaire. Le déficit de consommation de taurine, observé chez les habitants de notre pays, devient plus prononcé dans le diabète. Pendant le traitement par Dibicor, la sensibilité des récepteurs à l'insuline augmente, la résistance à l'insuline, la diminution de la concentration plasmatique de glucose.

Le médicament normalise non seulement les glucides, mais aussi le métabolisme des lipides: il réduit le niveau de «mauvais» lipides - triglycérides, lipoprotéines de basse densité (LDL) et augmente la concentration de «bons» lipides - lipoprotéines de haute densité (HDL). Dibicor affecte positivement la composition phospholipidique des membranes cellulaires, l'échange de Ca 2+ et K +, tandis que son utilisation, la pression artérielle se normalise. Possédant les propriétés d'un neurotransmetteur inhibiteur, la taurine réduit les troubles anxio-dépressifs concomitants chez les patients diabétiques. Avec une utilisation systématique, Dibicor augmente l'efficacité des médicaments hypoglycémiants, hypocholestérolémiants et hypotenseurs de base, aide à améliorer l'état général des patients et leur tolérance à l'effort physique. Ainsi, le médicament agit sur différents côtés du syndrome métabolique, dont le diabète de type 2 fait partie. Pratiquement aucun effet secondaire.

Pharmacothérapie Diabète de type 2